愛知県名古屋市の弁護士による無料相談は名古屋総合法律事務所へ 相続,離婚,交通事故,債務整理,不動産,中小企業の6分野に専門特化。 税理士,司法書士,社労士在籍

労働災害相談票フォーム

弁護士法人名古屋総合法律事務所は、中小企業法務労務税務・相続 (相続税を含む) ・離婚・交通事故・債務整理・不動産の6分野に特化した専門性の高い法律事務所です。

こちらは労働災害の法律相談専用の相談票です。

当事務所では、限られた時間の中で充実したご相談をお受けするため、ご来所の前に相談票の記入と送付をお願いしております。先に相談票を書いていただくことで、時間と費用を節約することになります。

お手数をおかけいたしますが、入力は5分程度で完了します。分かる範囲でご記入ください。
※必須項目
入力する際に使用するブラウザは、GoogleChromeもしくはSafariを推奨しております。

ご相談者様についてご記入ください

氏名
ふりがな
メールアドレス
性別
郵便番号
住所
自宅電話番号
携帯電話番号
FAX番号
優先する連絡先
被害者様とのご関係

被害者様についてご記入ください

生年月日
氏名
ふりがな
性別
労災
年収(事故前年) 万円
労災保険給付
休業補償給付
治療費

所属されている会社についてご記入ください

会社名
勤続年数
会社郵便番号
会社住所
会社連絡先 代表者名
代表者電話番号
担当者名
担当者電話番号
顧問弁護士連絡先 法人名
弁護士名
顧問弁護士電話番号

受傷の状況についてご記入ください

部位・程度(診断名)
医療機関
治療開始日
治療終了日
治療状況
通院手段
入院
入院期間 からまで
休業
休業期間 からまで
後遺障害の程度

事故の場合は、その状況をご記入ください。

事故の種類
事故状況(できるだけ詳しくご記入ください)

その他特記事項があればご記入下さい。

その他特記事項